下面是小编为大家整理的医院规章制度汇编（手术安全管理1）,供大家参考。
第 1 页 共 75 页 最新 医院规章制度汇编
（手术安全管理）
1 2021 年 年 8 8 月 月 6 16 日
第 2 页 共 75 页 目录 手术安全全管理............................................................................................................ 4 手术分级管理制度实施细则................................................................................. 4 手术查对制度......................................................................................................... 7 手术安全核查制度............................................................................................... 11 手术（或介入手术）术前沟通制度................................................................... 15 手术正点制度....................................................................................................... 18 围手术期管理制度............................................................................................... 20 手术室管理........................................................................................................... 25 手术室工作制度............................................................................................ 25 消毒隔离制度................................................................................................ 27 手术室交接班制度........................................................................................ 29 手术患者安全转运制度................................................................................ 31 手术物品清点制度........................................................................................ 32 手术留送标本制度........................................................................................ 34 手术室安全用药制度.................................................................................... 36 手术室用血查对制度.................................................................................... 37 手术室弹性排班制度.................................................................................... 38 手术预约制度................................................................................................ 39 手术室术前访视制度.................................................................................... 42 手术体位安全管理制度................................................................................ 43 术中无菌操作原则........................................................................................ 44 无菌物品管理制度........................................................................................ 45 手术室器械外借制度.................................................................................... 46 手术室着装管理规定.................................................................................... 47 手术室专业护士准入制度............................................................................ 47 手术室职业安全防护制度............................................................................ 48 层流手术室管理制度.................................................................................... 49 手术间管理制度............................................................................................ 50 感染手术管理制度........................................................................................ 51 硬式内镜清洗工作制度................................................................................ 52 硬式内镜的清洗程序.................................................................................... 52 手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案.................................................... 54 手术室突发意外事件应急预案.................................................................... 55 手术中突然停电应急预案............................................................................ 56 手术室火灾应急预案.................................................................................... 57 麻醉科管理........................................................................................................... 59 麻醉科工作制度............................................................................................ 59 室内质控制度................................................................................................ 60 麻醉操作分级管理制度................................................................................ 61 麻醉方案审评制度........................................................................................ 62 会诊制度........................................................................................................ 62 急救复苏抢救管理制度................................................................................ 64
第 3 页 共 75 页 麻醉前访视制度............................................................................................ 64 麻醉知情同意书签字制度............................................................................ 65 麻醉后随访制度............................................................................................ 66 麻醉病例讨论制度........................................................................................ 66 药品管理制度................................................................................................ 67 疼痛治疗管理制度........................................................................................ 68 麻醉恢复室工作制度.................................................................................... 69 不良事件报告制度........................................................................................ 70 麻醉差错事故防范制度................................................................................ 71 麻醉记录单管理制度.................................................................................... 72 麻醉科信息管理制度.................................................................................... 73 麻醉仪器设备管理制度................................................................................ 74 麻醉科消毒隔离制度.................................................................................... 74
第 4 页 共 75 页 手术安全 全管理
手术分级管理制度实施细则
根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18 号文的要求，为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗安全，结合我院具体情况，制订手术分级管理制度：
一、各科室应当依据卫生部《手术分级标准》（见附件）的要求，讨论建立本科室《手术分级标准目录》。
二、根据科室医疗人员的技术职称、技术能力、专业特长等情况，授予相应的手术权限，界定《各级医师手术范围》，报医务处进行审核、备案。
三、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围（所称“手术范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术），并及时报医务处审核、备案。
四、科室拟开展的新技术新业务项目，必须是卫生部《医疗技术临床应用管理办法》中规定的第一类医疗技术，并按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求进行准入管理。
五、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》的要求，上级医师除了开展与其职称、级别相称的手术外，只能开展
第 5 页 共 75 页 低一级别范围的手术；下级医师不得擅自开展超出相应规定范围的手术治疗。
六、若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许、手术过程中出现的新情况等)，为抢救患者生命，医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治,术后 24 小时内完善相应的手术审批手续。
七、科室每半年要对个人技术进步快，能胜任上一级手术的人员，经科室讨论提出申请，医务处组织专家进行考核后，调整其手术范围；对不能胜任本级别手术的人员，经科室讨论提出降级意见，调整其手术范围，报医务处审核、备案。
八、科室每年要对《各级医师手术范围》进行一次梳理，根据科内人员晋升、个人技术能力和专业特长的变化，调整其手术范围，报医务处进行审核、备案。
九、手术审批权限：
(一)正常手术
1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，须填写《手术审批单》，签署意见后报医务处审核，并由分管副院长审批。
2、三级手术：由科主任审批，医疗组长签发手术通知单。
3、二级手术：由科主任审批，医疗组长签发手术通知
第 6 页 共 75 页 单。
4、一级手术：由医疗组长审批，并签发手术通知单。
(二)特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的； 2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人； 3、各种原因导致毁容或致残手术的；
4、存在医疗纠纷隐患的；
5、非计划重返手术室的；
6、高风险手术；
7、外院专家来院手术的； 8、大器官移植； 9、属于科室本年度新技术、新项目的； 10、年龄大于 75 岁以上的手术。
十、执业医师在异单位或异地行医手术，需按国家《执业医师法》及卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》的要求，在医务处办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。
十一、医务处按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理，发现擅自超范围开展所规定的手术治疗活动的，按照医院**附院 2004 院字第 16 号文《医疗质量控制办法》
第 7 页 共 75 页 相关规定处理；由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。
附件：卫生部《手术分级标准》 医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
手术查对制度
手术患者的查对是一项多部门合作的工作，涉及到医生、病房护士、手术室护士和麻醉医生，贯穿于整个手术过程。为预防错误手术的发生，确保手术患者安全，特制订本制度。
一、病区查对：（责任人：手术医生、责任医生、责任护士）
1.术前一天，责任医生查对患者的病历资料、腕带、知情同意书、影像等辅助检查资料是否按规定准备齐全；上述
第 8 页 共 75 页 资料中，患者的姓名、年龄、性别、病历号、床号、手术名称、手术部位信息准确并相互一致，查对情况在术前病程记录中体现。
2.术前一天下午，病房责任护士再次核查上述内容，确保各项资料的齐全和信息的相互一致性，查对情况在术前护理记录中体现。
3.手术部位的标记：手术当天，手术医生与责任护士携带住院病历到病房，通过患者或家属自报姓名、查腕带、床头牌，核对病历信息、诊断、手术方式及部位，用龙胆紫或不褪色的记号笔标记手术切口，并主动邀请患者及家属参与认定。
二、病区交接查对（责任人：病房护士、手术室巡回护士）
1.根据手术通知单所定时间，手术室护士提前到病房接患者。
2.手术室护士、病房护士及患者或家属，共同进行三方核对，通过患者自报姓名、查腕带、床头牌，逐项核对手术通知单与病历信息，再次确认手术部位标示。
3.病房护士与手术室护士共同核对病历、影像等辅助检查资料及术中特殊用药等物品，进行交接，并在《手术护理记录单》中记录、签名。
第 9 页 共 75 页 4.病房护士与手术室护...
