医院规章制度汇编（医保、农合管理1）

2022-04-24 19:50:04

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医院规章制度汇编（医保、农合管理1）

　第 1 页共 20 页最新医院规章制度汇编

　（医保、农合管理）

　1 2021 年年 8 8 月月 6 16 日

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　第 3 页共 20 页第六章

　医保、新农合管理 ......................... 3 医保、新农合办公室工作制度 ..................... 3 关于进一步加强基本医疗保险和离休人员医疗保障及新型农村合作医疗服务管理工作的规定 ............... 4 新型农村合作医疗管理办法 ....................... 9 卫生强基工程定点帮扶实施方案 .................. 15 医务人员外出参加义诊、讲课等工作暂行规定 ...... 17 双向转诊的临床标准 ............................ 18 帮扶社区开展工作实施内容 ...................... 19

　第六章

　医保、新农合管理

　医保、新农合办公室工作制度

　一、认真学习、贯彻、执行医保新农合各项政策及规定,保证医保新农合工作在我院正常开展实施。

　二、建立健全各项规章制度，根据医保新农合政策及工作运行情况，及时修订，改进工作。

　三、严格执行财务制度，及时催要垫付金。

　四、严格执行操作程序，及时上传医保新农合明细数据，杜绝差错失误。

　五、严格执行院规院纪，禁止非工作内容上网、玩游戏，保持网络畅通。

　六、对待每位参保人员都应一视同仁，不徇私情，弄虚作假，严格按医保新农合政策办理有关手续。

　第 4 页共 20 页七、仪表端庄，文明礼貌，作风正派，慎言守密，公正廉洁，不徇私情，不谋私利，忠于职守，实事求是，不弄虚作假。

　八、做到廉洁奉公、遵纪守法、敬业爱岗、团结协作。

　九、加强医保新农合知识的培训和自身业务学习，不断提高业务素质和管理水平。

　十、科室工作人员要互通情报，协调工作，及时向领导汇报工作进展和完成情况。

　十一、及时、准确学习掌握医保新农合文件精神，落实到各临床科室，并监督检查临床科室的落实情况。

　十二、做好院内外有关医保新农合工作的文件、资料的收集与整理、归档工作。

　十三、每天要有交接班，每周召开科周会，每月召开科务会，传达上级文件及领导指示，解决存在的问题，安排下一步工作。

　关于进一步加强基本医疗保险和离休人员医疗保障及新型农村合作医疗服务管理工作的规定

　随着医疗保障体系的逐步健全，城镇职工基本医疗保险、离休人员医疗保障、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗将覆盖整个社会。为进一步做好工作，规范医疗服务行为，增强广大医务人员责任心，切实保障广大患者的医疗需求，根据相关政策和文件精神，结合我院工作实际，现就加强医

　第 5 页共 20 页疗保险服务管理工作做如下规定。

　一、我院系城镇职工基本医疗保险、离休人员医疗保障、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的综合定点医疗机构，要积极适应当前卫生和医疗保险改革发展的需要，按照国家、省、市及有关主管部门文件精神，从医院内部管理入手提高医疗服务质量，有效控制医疗费用，节约医疗卫生资源，减轻广大患者个人负担，赢取社会和广大病患者的信任，确保医疗保障统筹基金的合理支出。

　二、各科室要充分认识加强此项管理工作的重要性，把其整合到科室管理工作的内容中去，不断加大管理力度，落实管理措施和责任，认真组织医护人员学习相关政策规定，规范医疗服务行为。每位职工都要有强烈的危机意识和竞争意识，为了医院的进步和发展作出自己应有的努力。

　三、坚持首诊负责制，为保证医保病人和新农合病人住院期间的医疗费得以及时报销，提示医生在为病人提供医疗服务时能尽可能使用项目内药品和诊疗项目，接诊医生在为住院病人填写《入院卡》时，要询问病人的身份，在《入院卡》的相应栏目内标注清楚，并提醒医保和新农合病人持医保证或新农合证，在去住院处办理入院手续前，首先到医保或新农合病人入院登记处办理登记手续，否则，影响病人医疗费报销或经济补偿的，责任由接诊医生承担。

　四、科室收治医保、离休和新农合等患者住院时，要认

　第 6 页共 20 页真核对医疗保险证、新农合证等，确保人、证相符，严禁冒名住院。住院期间各科室要将医疗保险证、新农合证集中保管，以备医疗保险和新农合等经办机构查对使用。上述病人住院期间，科室未将医保证或新农合证收入科室管理者，每发现一人次扣科室管理分 1 分，同时扣科室绩效工资 100 元。对符合单病种付费的患者，应按照病种付费病例进行管理。

　五、对不认真履行职责，导致冒名住院的，予以通报批评，从科室收入中扣除所发生医疗费用，并按发生医疗费用5 倍数额从科室绩效工资中扣除。对不符合住院条件而把定点我院作为其医疗保障单位的离休人员收入院的，发生的医疗费用由收治医生承担。

　六、医疗保险和新农合患者出院后 15 日内(急危重症患者除外)因同一病种再次住院的，发生的医疗费用从科室收入中扣除。

　七、医疗保险和新农合患者住院期间不得离开医院，确因特殊情况需暂时离开医院应经主治医生同意，科主任签字，同时要限定请假时间并在病程记录中记载清楚，否则视同挂床住院，所发生的医疗费用从科室绩效工资中扣除。

　八、不得以任何理由和方式推诿医保和新农合患者。对因推诿患者而延误治疗造成严重后果或对符合住院、转诊转院条件而不履行相应医疗和不办理转诊转院服务的，一经查实，根据情节扣科室管理分 5 分，并承担所有费用。

　第 7 页共 20 页九、医疗保险、离休人员和新农合患者住院期间，各种医疗文书及结算资料中的病种名称书写应与基本医疗保险和新农合住院病种相一致。收治病种目录外的患者，应按规定到社会医疗保险处和县市区新型农村合作医疗管理办公室办理审批手续。因交通事故、打架斗殴、自杀、自残、酗酒等住院的，不得变通为基本医疗保险和新农合病种收治住院，否则发生的医疗费由收治科室承担取消责任医生处方权3 个月，并扣发 3 个月奖金。

　十、定点我院的医保门诊特殊疾病患者就诊付费已经实行计算机网络结算，即实行差额缴费，即时报销，患者只需交纳自己应负担的部分。门诊医生接诊特殊疾病患者要按照因病施治、合理检查、合理用药的原则开具处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况经医保办审批后，以一月量为限。否则扣发责任医生 3 个月奖金，取消责任医生 3 个月处方权。接诊医生要将特殊疾病患者每次就诊的病情、检查、治疗、用药等情况详细记录在专用病历上，记录不全者扣减科室管理分 3 分。

　十一、定点我院的离休人员就诊实行集中管理，医疗保险办公室专职医师负责接诊，因技术、专业限制需由其他专业科室的医师诊治时，要经离休门诊专职医师填写专家接诊单转诊相关专业科室，专业科室医生接诊离休人员时要严格按照因病施治、合理检查、合理用药的原则开具处方，严禁

　第 8 页共 20 页诱导患者使用贵重药品和大型设备检查，其开具的处方检查单由医疗保险办公室专职医师重新书写，药品费用统计到专业科室医师名下。发现诱导离休患者住院和使用贵重药品和大型设备检查者，扣发责任医生 1～3 个月奖金，取消责任医生 6 个月处方权。

　十二、按照市医保处的要求透析患者实行报告制度，不能按规定报告者，发生的医疗费由责任人负担，透析时的情况及观察记录要详实。

　十三、诊治医保和新农合住院患者，要严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施项目范围》和《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》的规定，严格控制高价药和贵重药的使用。要积极创造条件为参保职工和新农合病人提供目录内的优质医疗服务。目录外的医疗费用要控制在住院参保职工和新农合病人医药费用总额的 10％以内，每超出 1％扣科室管理分 1 分；《诊疗项目目录》《医疗服务设施项目范围》中的收费标准为最高收费标准，不得超标准收费，目录外项目不得变通为目录内项目，严禁变通收费、分解收费、巧立名目乱收费等。否则，一经发现查实，除从科室收入中扣除不当收费外，给予科室2 倍处罚。

　十四、各科室收治医保病人住院时,要严格执行济宁市劳动局、财政局、卫生局《关于调整住院费用结算办法，加

　第 9 页共 20 页强医疗保险基金支付管理有关问题的通知》精神,[济劳社(2007)63 号],严格控制医疗费用，不得超出市医保处制定的单病种限价和定额结算标准，否则,超出部分从科室收费中扣除,并扣罚科室同等数额的绩效工资。

　十五、住院医保职工和新农合患者所发生的各项检查、用药和治疗项目等，病历资料中均应有清楚记载。对医嘱无记载、未实施的检查治疗和未使用的药品而造假计费的，除扣除多记医疗费用外，给予有关责任人发生费用的 2 倍处罚。

　十六、住院医保职工和新农合患者住院期间确需使用目录以外的项目时，要向患者或家属讲明使用理由，并经患者或家属签字认可后方可使用，否则其费用由责任人予以支付。

　十七、医疗保险和新农合患者因病情需要转院治疗的，须由科室提出转院意见，填写《转诊转院审批表》，科主任同意，经分管院长签字，由医院医疗保险办公室审核登记，报市社会医疗保险处备案。一个年度内，科室年转院率应严格控制在科室年收住医保病人 2％以内，每超出 1％扣科室绩效工资 500 元。因特殊情况确需转诊转院，但又超过转诊转院控制标准的，需经分管院长同意，报市社会医疗保险处特别批准。

　新型农村合作医疗管理办法

　新型农村合作医疗制度是党和政府构建社会主义和谐社会的一项重要举措，为了规范新型农村合作医疗（新农合）

　第 10 页共 20 页工作管理，更好地保障参合农民的基本医疗需求，做到因病施治、合理检查、合理治疗，特制定本管理办法。

　一、新农合管理体系在院长领导下，一名副院长分管新农合工作，设立新型农村合作医疗办公室，由管理人员、专业技术人员组成，负责协调、承办、管理参和农民在我院的医疗服务工作，制定督查各项新农合规章制度的落实，定期对医务人员进行新农合知识和政策培训。

　二、新农合办理住院程序和要求

　参合农民就诊后，经医师检查、诊断需住院治疗者，由医师开出合格住院票，参合人员凭《新型农村合作医疗证》（部分地区持转诊、转院单）到新农合窗口审核登记，新农合办公室工作人员对参合患者、户口本（或身份证）与新农合证审核，根据相关信息审查证件是否真实有效，符合条件者加盖新农合专用章后去住院处窗口办理住院手续，住院处收取住院预交金。

　三、新农合住院患者管理

　1、新农合患者持住院相关资料到病区住院，值班护士负责核对患者与新农合证无误后，新农合证留护士站集中保存以备核查。

　2、新农合患者住院病历书写应清晰、准确、规范、完整。

　第 11 页共 20 页 3、医师要严格执行新型农村合作医疗诊疗项目、基本用药目录、收费标准管理的有关规定，并尽可能为患者使用项目内药品和诊疗项目。

　4、使用超出范围的医疗服务和药品，使用贵重或自费药、大型检查项目，应事先征得参合农民或其委托人同意，并在新农合统筹基金不予支付项目表上签字。

　5、诊疗工作中，在保证患者救治需要前提下，临床用药从基本药物进行选择，使用目录外的药品费用不得超过药品总费用的 10%。

　6、各种收费必须在医嘱或手术护理记录单中体现。

　7、因急诊来院就诊的参合患者，各级医师应严格执行首诊负责制，收入住院后应告知其在规定的时间内到医院新农合结算大厅补办登记手续。

　四、新农合患者出院结算新农合患者出院时首先到院新农合结算大厅进行费用审核录入，然后到住院处办理结算手续，住院后所发生的医疗费用，属于个人自付的部分由本人与医院结算。属于新农合统筹基金支付的部分，由医院与新型农村合作医疗办公室定期结算。

　五、违规责任在新农合工作中违犯以下规定，除扣除违规金额外，并处扣发该数额 1-5 倍绩效工资。

　第 12 页共 20 页 1、未认真核对参合人员身份或为冒名就医者提供方便，造成新农合基金流失的。

　2、将非新农合基金支付范围的医药费用列入新农合医疗统筹基金范围支付的。