下面是小编为大家整理的监管部门自查报告 日常监管自查报告 Document (6),供大家参考。
日常监管自查报告Document (6)
富顺华英医院
关于创“一甲”申扱日常监管自查报告
县卫生局：
为了加强医院日常工作管理,进一步推动我院各项工作更加科学化、规范化、制度化，我院于3月5日组织相关人员，对照《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法》、《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》、《自贡市一级综合医院评审与复查日常监管考核暂行办法》标准进行了自查，现将自查结果报告如下：
一、医院执业行为
（一）医院无伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的行为；《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》已定期校验；《母婴保健技术服务执业许可证》效期到2014年12月31日。无遗弃患者，或因收费等原因延误急危重患者治疗造成严重后果的行为；无未经变更登记，医院擅自改变名称、主要负责人、诊疗科目、类别、经营性质、服务方式或执业地点的行为；医院无超出核准登记的诊疗科目（许可项目）范围开展诊疗活动；无未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术。
（二）无疏于管理，致使麻醉、精神药品流失，造成不良后果的情况；无违反医院消毒、感染管理有关规定，造成严重的医院内感染性疾病暴发、传播；无未经卫生行政部门批准，擅自开展需经审批的有关医疗技术的；无未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的；无使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、
消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品及违禁药品、消毒剂的情况；无未取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告的，《医或疗广告审查证明》超出有效期，发布医疗广告的情况；无发布虚假、违规医疗广告，或者发布医疗广告的内容与卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》内容不一致的情况；无未经许可，擅自开展医师多点执业；医院未使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；医院已设立临床用血管理组织，己建立岗位责任制，制定相关规章制度、技术操作规程和质量管理体系；医院一直使用卫生行政部门指定县人民医院和市中心血站提供的血液；无自采供血行为,成份输用血达100%,医院未将用血量和经济收入作为工作考核指标。
（三）无暂缓校验期内医院发布医疗服务信息和广告或开展门诊业务，收治新病人（急救除外）；无违反规定购买、保管、使用、销毁毒麻和精神类药品；无违反《侵权责任法》涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料；开展诊疗活动中使用的医疗文书均为本医院标识；无违法买卖、出借或转让标有本医院标识的票据、病历、处方笺以及各种检查的报告单、医学证明等文书及药品分装袋、制剂标签等行为；无出具虚假证明文件或出具虚假医学检查报告；医疗废弃物己按照规定进行分类收集、存放、运输、交接及无害化处理，医院对污水均按规定处理后排放；无擅自提高服务收费价格、分解收费、重复收费；无雇佣“医托”；对血液预定、接收、运送、入库、储存、出库、及库存预警等已进行有效管理；巳指定人员负责血液的收领、发放工作，
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均已在血液发放和输血时进行核对，巳严格执行临床输血技术规范，未发生临床用血不良事件；已建立并严格执行临床用血申请管理制度和临床用血评价及公示制度；已按照相关要求在输血前履行知情告知义务签署知情同意书，已建立并严格执行临床用血医学文书管理制度；未将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容，新上岗医务人员已接受岗前临床用血和无偿献血相关知识培训及考核（ⅹ）；已对放射诊疗工作场所、放射性同位数储存场所和防护设施进行放射防护检测，已定期进行放射诊疗设备及其相关设备稳定性检测、校正和维护保养；已组织放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查，能按照规定使用安全防护装置和个人防护用品。
（四）关于使用大型医疗设备及工作人员有《大型医用设备上岗合格证》资质,因我院目前沒有大型医疗设备(如核磁共振等),故不存在大型医用设备上岗合格证及资质问题；加强医师外出会诊管理,并制定了规章制度；已按规定对医院相关信息、诊疗科目、诊疗时间、医疗服务价格、收费情况等进行公开，医院有规定和执行医务人员佩戴胸卡上岗。
以上总分400分，自查得分400分，无扣分。
二、医疗质量监督管理
(一)、未发生重大安全生产责任事故；无由于医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且处置不力或未依法依规处置，造成严重社会群体性事件或恶劣的社会影响；无发生一
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级医疗事故，医院负完全或主要责任；已按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》规定，向核发其《医疗机构扰业许可证》的卫生行政部门报告医疗质量安全事件。
(二)、无发生一级医疗事故，医院负次要责任或发生二级医疗事故，医院负完全或主要责任；无连续发生同类医疗事故，不采取有效防范措施；无连续发生同类原因不明患者死亡事件，同时，存在管理不善因素；无管理混乱，无严重事故隐患；未设立医患关系办公室，但有指定部门（院办公室）统一承担医院投诉管理工作。
(三)、医院有专职部门或人员负责医疗质量安全事件信息报告工作；已开展医疗争议舆情监测，积极配合卫生行政部门舆情监测工作；对医疗质量安全事件积极应对，无因处理不正确造成严重影响的；实验室及其从事实验活动的管理符合《医疗机构临床实验室管理办法》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定，无违规开展工作造成不良后果的。
(四)医院无发生二级医疗事故，医院负次要责任或发生三级医疗事故、医院负完全或主要责任的情况。
以上共300分，自查得分300分，无扣分。
三、行政管理
（一）在发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，无不服从卫生行政部门调遣的情况；无抗拒卫生行政执法监督或者拒不改正违法违规行为。无发生重大安全生产责任事故，隐瞒、谎报、缓报、漏报；发生
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突发公共卫生事件（含放射事件、院感事件、传染病疫情等）均按有关法律法规及时采取有效控制措施，无隐瞒缓报、谎报、漏报造成严重不良影响。
（二）、已开展廉洁自律工作，并制定反对商业贿赂和杜绝医生索要红包的工作制度；未发现有违规违纪行为，造成不良社会影响；对卫生执法监督部门反馈的不良执业行为记录均能进行整改落实；有行风群众满意度评议制度。
（三）、能按照规定向卫生行政部门报告医疗事故或重大医疗过失行为；能配合卫生行政部门接待和处理投诉、信访等工作；能按要求建立卫生监督执法日常监督专项档案；无擅自组织义诊活动，均由卫生行政部门安排，向卫生行政部门申请备案；能按时或按相关要求在规定系统报送医院病案首页信息；医院群众满意度不定期抽样评议结果均达合格。
以上共300分，自查得分300分，无扣分。
总分1000分，自查得分1000分，无扣分。
特此报告，请审核！
富顺华英医院
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