下面是小编为大家整理的2023年度院感制度汇编【精选推荐】,供大家参考。
XX 市 XX 镇卫生院 文件编号: 版本/修订号：
医院感染管理工作制度 生效日期：
第1页 共1页 一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及湖北省医院感染管理的有关规定，我院成立医院感染管理领导小组，全面领导医院感染管理工作。
二、建立健全我院医院感染控制质量体系，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染控制的实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
三、由医务科牵头，组织相关人员定期或不定期深入各科室，对医院感染管理的相关制度落实情况进行检查，督促各科室搞好医院感染管理工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使医院感染上报率达到 100%。
五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤7%以内。
六、落实抗菌药物分级管理，严格控制抗菌药物使用权限，建立我院抗菌药物临床合理使用管理办法并且不定期检查督促实行。
七、加强医院感染管理的宣传教育、培训工作，提高医护人员的医院感染控制水平。
八、加强医务人员职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
九、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。
XX 市 XX 镇卫生院 文件编号: 版本/修订号：
医院感染病例监测报告制度 生效日期：
第1页 共1页 一、医务科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，科室负责人认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
三、诊断明确的感染病例，应于 24 小时内认真填报"医院感染病例报告卡"报告医务科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
四、医务科应每月进行归类整理，并将结果反馈医院感染领导小组。
五、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，应及时向医务科、分管领导、医院感染领导小组报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确定为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告制度》进行上报。
XX 市 XX 镇卫生院 文件编号: 版本/修订号：
医院消毒灭菌与隔离制度 生效日期：
第1页 共3页 一、严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》、《传染病管理法》等法规，并达到以下要求：
（一）凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。
（二）凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。
（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。
（四）一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。
二、加强医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、供应室、产房、妇检室、内镜室、感染性疾病门诊等，并达到以下要求：
（一）按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理相关制度、规范，各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。
（二）护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。
三、护理人员严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度、手卫生与安全注射制度等，并达到以下要求：
（一）制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。
（二）消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。
（三）严格执行手卫生与安全注射制度，定期考核，并做好记录。
四、按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：
（一）建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格消毒监测标识。
（二）有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器械消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。
（三）医疗器械的消毒灭菌合格率达 100%。包内有化学指示卡，包外贴指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过 24 小时；铺无菌盘不超过 4 小时；无菌干罐持物钳不超过 4 小时。
（四）对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录，对监测中发现的问题及时分析、整改、并有记录。
五、护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。
六、病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。
（一）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。
（二）治疗室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。
七、医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。
XX 市 XX 镇卫生院 文件编号: -22 版本/修订号：
医院消毒药械管理制度 生效日期：
第1页 共2页 一、医院感染管理领导小组负责对全院的消毒药械进行监督管理，必须使用有卫生部卫生许可批件的消毒药械，确保消毒产品使用安全。
二、消毒药械采购部门应根据临床需要对消毒药械的审定意见进行采购，证件未经审定不得购入使用。
三、采购部门购买消毒剂前必须向生产厂家索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件等相关证明（加盖红公章），同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求，进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证，缺一不可。
四、医院自配消毒药剂，必须严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等以备查验。
五、使用科室应准确掌握消毒、灭菌药械的使用的范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医务科。科室在使用消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制，并按要求监测浓度、注明配制日期等，以备查验。
六、消毒器械按国家标准进行监测，包括工艺监测、化学监测、生物监测等。盛放消毒液的容器，应定期进行灭菌处理，消毒液应按规定时间更换。
七、设备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次。
八、对不按以上规定执行者，一次罚款 200 元；造成严重后果者，依据相关法律及规章制度进行责任追究。
XX 市 XX 镇卫生院 文件编号: -23 版本/修订号：
一次性使用无菌医疗用品管理制度 生效日期：
第1页 共2页 一、医院所购一次性使用无菌医疗用品必须根据临床需要和采购小组的审定意见，由药械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。证件未经审定不得购入使用。
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应的每个规格的《制造认可表》、和行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。购买前必须索取上述证件。有效证件的复印件应加盖原持有者的印章。
三、所有科室使用的器械和医用耗材，使用科室须事先向药械科申请，并由药械科会同分管领导审查后统一采购，临床、医技科室使用时到库房领取，任何科室和个人不得私自引进和使用。
四、每次购置，采购部门必须进行质量验收，查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品灭菌日期和失效期等中文标识。
五、药械科负责建立登记帐册，记录相关资料备查。
六、药械科不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室，各科室使用检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，并及时报告药械科和分管领导，查明原因提出处理意见。
七、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告药械科，并填写不良事件报告表。
八、各科室不得使用包装破损，超过灭菌有效期及包装上未注明生产日期、有效期的一次性医疗用品。
九、一次性注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等由临床科室从药械科统一领回。
十、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行毁形、消毒，按规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流到市场，并做好回收交接登记。传染（或耐药菌感染）病人或疑似传染（或耐药菌感染）病人用过的上述物品一律按感染性废物装双层塑料袋送医疗废物暂存点。所有医疗废物交有资质医疗废物处置中心外置，并做好交接记录。
十一、对不按以上规定执行者，一次罚款 200 元；造成严重后果者，一切责任自负。
XX 市 XX 镇卫生院 文件编号: -24 版本/修订号：
医务人员医院感染防护制度 生效日期：
第1页 共2页 一、医院各级各类工作人员均要严格执行卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009 版）》及《医疗机构消毒技术规范（2012 版）》，基本要求如下：
（一）、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时穿戴口罩、手套、隔离衣、防护服、专用防护鞋、防护镜、防护面罩等）。
（二）、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，化学烧伤等应及时报告医院感染管理科。
（三）、工作人员在进行消毒工作时应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
（四）、凡新进院医、护、技人员，应检测相应血源性传染性疾病免疫学检查，对乙肝三对全部阴性者接种乙肝疫苗。
（五）、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手等。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。
（六）、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
（七）、医务人员严格遵循标准预防。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。
二、控制医院感染应按照标准预防实行分级防护的原则 （一）、基本防护（一级防护）
适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。
防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。
防护要求：按照标准预防的原则。
（二）、加强防护（二级防护）
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似 SARS 和临床诊断 SARS 病人的医务人员如司机等。
着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）医用口罩（进入传染病区时）手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）鞋套（进入传染病房或病区）。
（三）、严密防护（三级防护）
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。
防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
XX 市 XX 镇卫生院 文件编号: -25 版本/修订号：
重点部位医院感染管理预防与控制制度 生效日期：
第1页 共2页 一、留置导尿所致泌尿道感染
（一）、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。
（二）、严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行。
（三）、选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉。
（四）、维护连续密闭的导液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅。
（五）、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水清洗尿道外口，鼓励病人多饮水，每日尿量保持 1500ml 以上；每周更换导尿管，若阻塞应立即更换。
（六）、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。
（七）、严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。
二、手术部位感染 （一）、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。
（二）、手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执...
